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流行病學与土豆沙拉


  杜克來信,我被錄取了!
  接到錄取通知,离開學已不到十天。我馬上就要投入基礎醫學的研究了,而且這也將是全面的醫學研究。然而很快我就認識到我是被那些學科吸引得著迷了,而杜克醫學院并不開設那些學科。
  入學的第二學年中間我找到小儿科權威教授薩姆·凱茨(Sam Kats)。
  我告訴他說:“我在非洲有一定經驗,我有興趣在發展中國家工作。能不能請您給我一些指示和建議,在我選讀基礎醫學期間應選讀哪些學科可以用得上我的經驗?"
  “你何不跟我的老朋友湯姆·韋勒(T0M Wel1er)學上一年呢?他在波士頓公共衛生學院(The Schoo1of Public Health),正在做你感興趣的那一類工作。”
  我便飛往波士頓,拜訪托馬斯·韋勒博士。他很友好,如果還略微有點保留的活。雖然早已進入中年,他臉上仍帶著一點稚气。他是哈佛公共衛生學院熱帶醫學系系主任,是享有國際聲譽的病毒學家,曾因分离出流行性脊髓灰質炎病毒而獲得諾貝爾獎金。雖然從來沒有在公共衛生學院收過一個單純學醫的學生,他還是愿意給我一個机會。我毫不猶豫地轉到波士頓公共衛生學院三年級學習。
  韋勒教授長期以來就很贊賞“疾病控制中心”在公共衛生和流行病學方面的專業化成就。事實上,我的五個同班同學已經在為該机构工作了。韋勒教授建議我也考慮參加這個“疾病控制中心”。我回到杜克繼續上高年級的課程。當快要開始做實習醫生時,我向“疾病控制中心”提出了申請。薩姆·凱茨已經培養了我對儿科醫學的興趣,于是我就到費城儿童醫院在C·埃弗里特·庫普(Dr,C.Everett Koop)醫生指導下做小儿科實習醫士。庫普醫生滿臉絡腮胡子,儀表堂堂,就像一位學識淵博的猶太教教士。他是個极好的老師、杰出的外科醫生,給我印象最深的是他對待他的病人父母的方式。他的絕大多數外科病案是很小的儿童,其中許多孩子受著嚴重的痛苦,通常是先天帶來的缺陷。他有一种不可思議的本領能夠向病儿父母直接明了他說清病儿病情的性質。他讓病儿父母理解病情的危險性。他一方面從不過分樂觀,同時也盡可能現實地讓病儿父母抱有希望。他同他的病人的家屬建立的友好關系對我是很大啟發。
  儿科比其他任何臨床學科更為重視預防和公共衛生。試想免疫法對儿童生命的重要性。我在儿科方面所受的訓練,遠非走了彎路,而是為自己今后參与公共衛生事業多推進了一步。1973年我完成了做儿科實習醫生的任務之后,下一步就開始了在“疾病控制中心”的生涯。
  1973年7月,我來到“疾病控制中心”在亞特蘭大的總部,正好赶上為流行病情報所(EIS一Epidemic Intelligence Service)來的官員開辦課程。我替補即將离職的官員戴維·弗雷澤(David Fraser)。后者要回賓夕法尼亞大學(University ofPennsylvania)去完成傳染病學專業研究生的學習。我被指派在細菌疾病部特殊病原体分部(The SpecialPathogens Branch of the Division of Bacterial Diseases),并參加為流行病情報所的官員開設的課程學習。這一重要的先期學習預定時間一個月。但是我在這課程中學了還不到一星期。當我正在听講時,特殊病原体分部主任羅杰·費爾德曼(R0ger Feldman)走來把我找出。他身材高大,說話帶著隆隆的嗓音,是個難以忽視的人物。他拍拍我肩膀,說:“我要派你去亞利桑那州的帕克爾(Parker)地方一個印第安人居留地。有報告說他們那里發生了流行性咽炎。那可能是鏈球菌疾病,但我們還不能肯定。”
  “我什么時候走?”我問道,試著壓住內心的興奮:竟這么快就有了去現場的机會,即使那不過是咽炎而已。
  “你得今天下午就動身,”羅杰說。
  那差不多已是早上十點鐘了。
  每年總有一兩個學員從這班里拉出來接受這類委派,因為出現緊急情況,需要有一位調查人員——任何調查人員——立即赶赴現場。如果你還沒有經驗的話,可以在現場學到。
  我興高采烈,簡直難以相信這樣好運。我遇到的第一個流行病听起來似乎是難以相信的。仲夏期間流行的咽炎!人們告訴我的一切,就是那些病人參加了美國獨立紀念日的野餐會。在我職業預備訓練的現階段,我甚至不知道由食物感染而患咽炎的可能。
  我發現在流行病情報所的永痗Е峔翩A你必須要做到的第一件事就是能迅速成為專家。你必須盡量找到有關這一問題的所有資料,在赶往疫情爆發現場的途中閱讀。當然,還必須請教真正的專家。無論什么佯的鮮為人知的疫病,在“疾病控制中心”通常總會有人知道,盡管主要是要靠自己。你需要有發現情報并吸收消化情報的本能,又還必須知道怎樣聰明地使用這些情報。雖然指導你的專家過去已經做過這些了,知道其中絕大部分奧妙。但是每一种流行病都各有不同、各有自身的特性,還得靠自己去解決問題。不僅如此,更要從中學到一些新的東西。
  一旦你收集到你需要的、能使你成為專家的資料,下一步就是盡力收集調查中需用的用具:拭子、玻璃瓶、注射器、收集鏈球菌培養組織用的硅凍膠,等等。倉促中你所能做的就是要記著多帶几雙干淨短襪和內衣。
  切莫忘帶EPI1證(1號疫情報告)就赶赴疫情現場。這是委任你前往疫情現場的證書,它确證有關的州或地方醫療机构要求“疾病控制中心”給予支援。作為聯邦政府的机构,“疾病控制中心”必須得到州政府允許才能在該州境內進行調查工作。EPII證書還詳細載明持證人抵達目的地后需要聯系的州政府醫療部門的具体人員。你一到目的地后,必須首先同在亞特蘭大的“疾病控制中心”建立通訊聯系,以便有人全天候地在那里回答你的問題、幫助你作出決定。這种訓練基本上是在工作中學習,有极富經驗的支援和監督為后盾。
  作為未經訓練的流行病情報所的官員,你總是怀疑自己能否胜任。你腦子里經常想著:我能找出這一疾病的根源嗎?我怎樣才能制止這次流行病呢?我要不要設法找到正确資料從而能夠鑒定它并予以解決?我能得到与我共事的州政府和地方人士的合作嗎?
  亞利桑那州政府衛生部的一位代表在菲尼克斯(Phoenix)市會見了我,他對我說他將陪同我去帕克爾,那里离菲尼克斯市一百多英里,距加利福尼亞州邊界不遠。他將提供他可能給我的任何幫助。帕克爾是個小市鎮,地位很重要,是附近好几處印第安人居留地的商業中心。我抵達的那天夜間便會見了居留地一家小診所的醫生。他提供了他能提出的一切情況。他講述得很直截了當。這次流行病是從7月4日美國獨立紀念日大型野餐會引起的。自然,野餐會上有大量美食和啤酒。几天以后許多——不是所有——与會者都病倒了,嚴重的鏈球菌咽炎感染。這位醫生已經看了許多這些病人,那些病人的共同點是參加了那次野餐會。我的任務便是要找出為什么參加了一次野餐會便會有這么多人遇上這种風險,然后決定怎佯制止這類病案繼續發生。從理論上講,似乎很簡單,但是做起來呢?
  很快就會知道。
  來時在飛机上我讀了一些雜志文章,其中有一篇關于流行病爆發的報道,使我想到眼下的這次流行病。大約十年前,几個人吃了沾染過某种鏈球菌菌株的食物,患了咽炎。這种細菌是咽炎最常見的病因。這种感染之所以變得如此嚴重,是因為一些個人,尤其是儿童,常常繼續發展成嚴重的并發症。人們已經知道鏈球菌能引起風濕性心髒病、腎衰、嚴重皮膚病和關節炎。雖然這些并發症很少同流行病聯在一起報道,其可能性是令人擔憂的。我得要快快行動。
  調查一次疫病的爆發,很像調查一個犯罪案件。它包括偵察、隨著預感走,仔細搜尋證据。然而,在流行病學領域內,罪犯是病菌。找出病菌?然后弄清它是怎樣進入其人類宿主的,病菌的動因?為了繁殖更多的病菌,我這么猜想。
  但是你要對付的不只是病菌。你必須處理人,尤其是病人。這要求付出一定努力,向他們說明你正在做些什么,說服他們与你配合。幸好,在帕克爾,這不成問題。這里,人們鮮明地關心這次疫病的流行,最關心的則是那些負責組織野餐會的個人。這是我第一次在本地美國人的居留地內,它成了我的重要學習經驗。為了打听出信息,需要通過一些權威老人。我确保不會冒犯任何領袖和長者。我很幸運在非洲的農村時就已經知道了這一重要性。
  我決定這次調查應按常規進行,即按照所謂“病案控制研究”制訂的辦法進行。這是一种科學的方法,流行病學家用來發現感染者和未感染者之間的最重大差异。如果能夠确定這些差异,特別是食物引起的病菌感染,你通常就接近于精确地找出發病的原因或傳染的途徑了。于是我就把參加過野餐會的人分為兩組:“病例組”(得了咽炎的人)和“控制組”(沒有得咽炎的人)。
  好了,現在我已有了對象,我就得想好問他們些什么。我准備好一份問卷調查表,表的措辭注意使被調查者在回答是或不是時明确地回答出問題。基本上我是要找出線索。那些問題都有一定的內在邏輯,其中有些是明顯的:您參加了野餐會嗎?您吃了這樣菜、那樣菜或別的什么菜嗎?您喝了這种或那种飲料嗎?
  調查者提出問題要非常注意方式,使人一看就明白,從而作出准确答复。調查中很容易導致錯誤結論,就像我在亞利桑州那次做過的那樣。人們容易忘記,或者可能作出虛假回答,說出他們認為是調查者想要得到的答复。他們以為有些事情要告訴醫生,有些事情醫生并不想要知道。于此同時,我還得取樣。這必須得到我的對象的同意,因此我經常費盡力气進行勸說。眼下這場流行病,需用的檢查材料是拭子。我做好這些檢体之后,放進特殊的運輸袋內,里面還放進硅凍膠。硅凍膠能使那些細菌存活到運抵“疫病控制中心”實驗室之后。檢体將攤放在盛有細菌培養基凍膠(內含丰富養料)的待制盤子里。如果檢体里确有鏈球菌,它們便會在培養基內長成一堆一堆灰色的圓圓的微生物,四周布滿了透明的乳暈。接著進行的檢驗結果便會准确他說出我們處理的是哪种鏈球菌了。
  我開始一家一家地訪問,跟人談話,在調查表上做記錄,并把拭子枯在他們的喉部。我毫無困難地證實那次野餐會是這次流行病爆發的一個共同的因素。我的病案控制研究還使我揀起了另一极為重要的線索。所有那些染病的人在野餐會上都吃過一道特殊的菜:土豆沙拉。
  現在我必須找到那土豆沙拉,——如果還有剩余的話。
  我挨家挨戶地詢問,終于找到有人從野餐會上帶回的剩余土豆沙拉。下個問題便是:誰持有那些土豆沙拉?這又需要調查,一一提出惊人的私人間題。接著我必須申請允許我搜查人家的電冰箱和冷藏庫。我終于在該居留地社區中心的一個冷藏庫里找到了野餐會上的好几种菜肴。作為樣品,我小心地把這些珍貴的證据包裝起來迅速送回“疾病控制中心”,看中心的實驗室能不能從中培養出那罪惡的鏈球菌來。
  在帕克爾逗留一周后,我回到亞特蘭大准備開始下一步的調查,那將在實驗室里進行。在個人電腦問世以前,那時候要獲得那些問卷調查表和其他調查譜詢的統計結果,我必須把全部資料都輸進統計机上用的穿孔卡片。“疾病控制中心”的六層樓上有一台IBM(國際商用机器公司)的机器,叫做打孔卡分類机。它只就是/不是的回答進行系統運作,根据卡片上的打孔將卡片分類。雖然該机運作很快,卻必須經過繁复運作才能得到一個答案。如果回答是“是”,便在卡片上打一個孔,如果回答是“不是”,便不在卡片上打孔。“是”的卡片將分成一堆,“不是”的卡片另放一堆。如果有好几個層次要分類,那么決定一個回答的進度就更慢。譬如,我要找出同吃過土豆沙拉的男人相比,是不是吃過土豆沙拉的婦女全部病了,我就得把所有吃過土豆沙拉的人的卡片分出來,然后再把所有男人和婦女的卡片分出來。接著我還得把吃過土豆沙拉得了病的婦女的卡片分出來,結果卡片撒滿了一地,這全部過程很令人膩味。現在,我們只需將信息直接輸進電腦,再輸進几條指令,几秒鐘內就得出了答案。
  實驗室的結論出來了:土豆沙拉里隱藏著罪犯。顯然,那些土豆沙拉做好后就盛在大的容器里放進電冰箱,冰箱里冷气透進容器需要一定的時間,因而那些上豆沙拉放進冰箱后几小時內還是溫熱的——正是細菌污染最好的生存之地。看來當時攪拌沙拉的人已經感染了鏈球菌,由于他沒有認真注意食物衛生,鏈球菌便進入了沙拉。那些細菌正高興能呆在容器的濕熱的中心,即使是在冰箱里,因為稍過些時候就能在它宿主的咽喉后面栖息了。
  我們寫了一份報告,二號疫情報告,給帕克爾的衛生當局,提出初步建議:除去那些冷凍的土豆沙拉、讓每一個可能喉部隱伏有鏈株菌的個人适當地注射青霉素。這些措施便夠了,疫情流行制止了,沒再發生。我又回到EIS(流行病情報所)開辦的學習班上學習。但是,卻是帕克爾那地方爆發的流行病為我培訓流行病學的科學方法提供了最實用的基礎。不久我又來到尼日利亞尋找老鼠,向蘇丹農村的村民調查有關拉沙熱的病況。我還向病人詢問來自巴基斯但的普通醫生給他們打針的情況。無論后來面對什么樣的局面,我所掌握的基本方法就是我在西南地區一個小市鎮上追蹤土豆沙拉時學到的那些。
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