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往往，無法改變生存環境的無力感，或相信有某個人在某個地方遙控我們行動的想法，都會逐漸侵蝕學習的誘因；相反的，如果知道命運是操在自己的手中，我們就會努力不斷地學習和應變。因此當我們對自己的行動有真正的責任感時，學習的速度也最快。
這就是為什么學習型組織將日益成為以“地方為主”（locafness）的扁平式組織；這种組織會盡最大可能將決策權展延至离“最高”階層或公司總部最遠的地方。換句話說，“地方為主”的意思是：決策權往組織的結构下層移動，盡最大可能讓當地決策者面對所有的課題，包括處理企業成長与持續經營之間的兩難困境。也就是說給人們行動的自由去實現他們自己的构想，并對所產生的結果負責。或者，如類比元件的總裁史塔達所說的：“在傳統階級組織中，高階管理者思考，而基層人員行動；在一個學習型組織中，每一個人的思考与行動都必須合為一体。”
在瞬息万變的時代，“地方為主”尤其重要。“地方行動者”對于顧客偏好、競爭者的行動、市場趨勢常有最新的資訊，他們所在的位置，更适于處理因應改變所需要的不斷調适的過程。
殼牌石油公司企畫主任德格，引用該公司分析許多公司壽命的結果來說明，長期生存的公司具有不斷進行“邊際實驗”的能力，以不斷探究新事業机會，而這些實驗通常是由“地方”開始做起。“地方為主”是設計學習型組織的基本架构。
但是“地方為主”也意味著前所未有的新挑戰，那是在傳統階級組織中，尚未被正視与解決的課題。實施“地方為主”的組織，有兩項難題：第一項是管理者，尤其是高階管理者，在將決策權交給地方時，惟恐失去控制的力量。第二項是如何使“地方為主”有效地運作。
透過學習來控制
許多交出權限与決策控制力的高階管理者心中的沖突，一部分是根源于對失去既有功能的恐懼；例如總公司管理當局是否不再被需要，或被架空？這种恐懼對組織而言是不幸的，因為它使許多高階管理者無法發現自己在以地方為主的組織中另一個重要的角色，換句話說，他們不清楚如何不斷增強組織學習的能力。
另外，令許多管理者困扰的是，以地方為主的組織，如何能夠達成各事業單位之間的協調与綜效，与同心協力朝向全公司的目標而努力？換句話說，如果放松對地方主管的控制，組織中央如何不致失去掌握全局的力量？這种類型的組織，跟公司總部僅設定財務績效標准，其他都由所屬營運單位自行決定的“控股公司”又有何不同？
過去三十多年，組織逐漸走向“地方為主”是一個穩定的趨勢，因此上述這些問題也愈來愈重要。今天，此項趨勢是由許多最受推崇的公司帶頭，像是殼牌石油公司、嬌生公司、3M等。僵化的威權階級結构顯然阻礙了學習，它不但無法發揮所有組織成員的熱忱、能量与知識，也無法使組織因應大環境的改變。然而取代威權階級結构的最佳方案，至今仍不甚明确。
許多最大膽的學習型組織雛型，由于未能解決這些“地方、為主”所帶來的困境与疑惑，已經失敗了。有些之所以失敗，是因為他們雖然強調自由与個人的責任等价值觀，然高階管理者仍未能放棄傳統上必然具有的控制。有些失敗是因為在他們放棄控制之后，發現各“地方”雖有熱誠奉獻的決策者，但未必是最好的決策者。還有些雖有讓更多人參与決策的決心，但是在教育成員發展自己的愿景、設計自己的策略与結构，与負起自己的學習責任等事項上，做得不夠徹底。
學習型組織的修煉有助于“地方為主”原則有效的運作。例如，學習如何改善管理者的心智模式，有助于協調各地區分公司的運作。有良好推展心智模式經驗的組織，例如殼牌石油与漢諾瓦保險公司，都有高度的地方控制，這并非巧合。心智模式和其他修煉結合，可勾繪出以地方控制為主的組織如何發揮机能的新景象，那便是“透過學習來控制”。
傳統的組織需要控制下屬行為的管理系統，學習型組織則致力于改善思考的品質、加強反思与團体學習的能力，以及發展共同愿景和共同承擔企業复雜課題的能力。這些能力將使學習型組織，比其他組織，不但更能地方自主，而且更加協調一致。
“在控制之中”的錯覺
“地方為主”的第一個根本難題，其成因屬情緒性的、高于智力或理性的。寇爾摩根公司（Kollmorgen Corporation）已退休的總裁史維季特（Robert Swiggett）率直地說：“從傳統的威權、階級組織，轉變為以地方控制為主的組織，最大的課題是控制。在傳統組織中，除了金錢、名聲以外，驅策決策者的是權力——想將一切事情都置于控制之下的欲望。大多數決策者什么事情都可以放棄，就是不能放棄控制。”
然而，覺得上面總有人能控制的認知，是基于一种錯覺，那是我們在前一章“大牆”的啟示中所指出的，也就是認為一定有人能夠由上面管好一個組織中的動態性与細節性复雜的錯覺。
多年前，我從寇爾摩根公司的管理者學到一個簡單的例子，可以說明這一點。假想你有兩只滑輪溜冰鞋，以一個彈簧連起來，你用第一只溜冰鞋來控制第二只溜冰鞋的移動，這需要些訣竅，但是可以做到。現在，加上第三只溜冰鞋，用另外一個彈簧連起來，但是新的彈簧有不同的彈性系數（也就是它可能比第一個彈簧更容易或者更難延伸）。現在，試著只借著移動第一只溜冰鞋來控制第三只溜冰鞋，這要有較前高很多的訣竅。接著繼續增加溜冰鞋，每只溜冰鞋都附上不同彈性系數的彈簧。大家沒多久就會放棄控制最末端的溜冰鞋。組織遠比單純由溜冰鞋与彈簧連成的線复雜多了。現在你明白為什么由一個人在“線的一端”下達指令，不可能控制复雜的組織中所發生的事情的原因。
但此錯覺卻常常會讓我們以為是真的身處控制之中。在階級結构的組織，領導者下達命令由其他人遵行。但是下命令与在控制之中不同，因為權力可能集中于最高領導者，但是這种擁有單方作決策的權力，不等同于有能力達成真正的目標。有權的人物可能備受禮遇，被大方地授予最高薪資以及比其他人高一等的地位，但這并不意味著他們實際控制的，跟他們表面上的重要性是相稱的。
許多公司因為對于“能夠從最高階層控制決策”的信念搖擺不定，因此徘徊于地方分權与中央集權之間。當事業經營狀況良好的時候，決策可采分權方式；當事業開始受到挫折，立刻又回复由中央管理階層控制。這樣開了又關、關了又開的決策模式，證明高階管理者對地方決策者缺乏信心。而這种“中央化／地方化”的循環，源自一個“舍本逐末”的結构：出現了任何一個危机，公司立即把決策的擔子轉回給中央幕僚，地方作決策的能力萎縮，這使得能夠幫助地方實驗、協調与學習的基礎結构永遠無法發展出來。
必須是愿景的一部分
了解以最高階層控制一個复雜的組織通常是不可能成功的事實，可以幫助高階管理者放棄那种“覺得要在控制之中”的需要。但是對許多人而言，那是不夠的。決策者“覺得要在控制之中”的那种情緒，只有在“地方為主”是他們真正的愿望時，才可能放松。除非他們相信學習的品質、适應的能力、奮發与熱忱，和以“地方為主”來孕育下屬的成長，是值得不惜代价一試的，否則他們不太可能選擇建立一個以地方控制為主的組織。這就是為什么除非“地方為主”是組織愿景的一部分，否則不可能持久的原因。這也意謂著“地方自治”必須是各階主管個人愿景的一部分。居傳統權威地位的管理者，必須真正想要成為由地方控制為主的組織，另一方面在地方的營運單位，必須有足夠多的人真正想擁有較大地方自治的責任与自由，否則也無法持續地推動這些想法。
相反的，今天許多組織精簡管理階層，而成為地方分權，卻只是為了降低開支。這樣走向地方分權的方式，不可能使決策權的重新分配持久。只要衰退來臨，公司的管理者又將以“共渡難關”的名義，拉緊韁繩，增加管理控制。
從歐白恩以下的敘述，可以說明要使“地方為主”有效運作所需的承諾：“現代人總以為自己對事件的影響力愈來愈小……。目前几乎所有的人學習以事件本身的觀點來接受這個世界，并以事件所發生的方式來因應它們。但在漢諾瓦公司，我們的一個重要信念是，原來我們的确能改變我們這部分的世界，原來個人對于我們這部分的世界很重要。我們能夠以個人的身分去關切并且影響我們的周遭環境、共同成長与行動的結果。這就是為什么‘地方為主’是我們核心价值之一。”
在1988年，同樣的，嬌生公司前總裁柏克（James Burke）表達他對“地方為主”的承諾：“我們在59個國家有166個關系企業，成長率持續上升。我們對地方化的承諾，是需要一個能右彈性而作決策夠快速的組織。”同年，“財星雜志”引用他所說有關此一主題的話：“我們位于最高管理階層的人，現在常互相說經營嬌生旗下的一家分公司，比以前任何的事情都有樂趣。這是由于你們從總公司獲得了更大的決策自由。但另一方面這种決策自由的樂趣，或許來自對于真正在做事情的下層干預過度。”真正的“地方為主”，一定要盡最大可能將決策權向下伸展。
必須注意的是，我們無法保證干勁十足、有所承諾的地方決策者一定是“正确的”決策者。地方的決策者也可能是“近視的”——看不到自己的決定對較大的系統所產生的影響，而無法從經驗中獲益，或只注重短期直接的效益。因此地方的決策品質是“地方為主”的第二個重大的挑戰：“組織如何不憑控制而達到控制？”
身心強健的組織
沒有人在控制，并不意謂沒有控制存在。事實上，所有健康的組織体（organism）都有控制的流程，然而，它們是分散的流程，不是集中在任何一位權威決策者手上。如我麻省理工學院的同事金丹尼（Dan Kim）所言，想想看，如果免疫系統在釋出抗体來對抗傳染病之前必須等候許可，那么會發生怎樣的情形？你可能想象得到這段對話：
“地方下級單位：我們這里開始出現一种看起來很惡心的傳染病。
中央主管當局：繼續密切注意這件事情，如果看起來像是已經失控，通知我。”
到了中央主管當局終于同意准許采取行動，傳染病已擴散到整個系統。有机控制的本質在于維持穩定与成長所必要的內部平衡能力。在人体中，溫度、血壓、心跳、氧气的多寡、身体的平衡，与疾病的擴散等之所以能維持正常，都需要透過無數的控制流程。
許多組織理論的作者使用“組織像是有机体”的比喻，提出一种完全不同于由傳統權威階級控制的組織景象。這种景象就是地方控制：無數的地方決策過程，不斷對改變作出反應。身体之維持穩定与成長的健康狀態也是如此。
為了要在組織中執行這類在自然中就存在的控制，五項修煉的价值是無以复加的。例如共同愿景修煉之精義，在于使個別愿景与一個較大的愿景和諧一致；如果組織的愿景被強加于地方單位，它頂多產生遵從而不是奉獻。如果有一個持續進行的建立愿景過程，地方的愿景与組織的愿景將不斷互動和相互充實。使命、愿景、与价值觀的結合產生的認同感，能夠將一個大型組織內部好几千個人連接起來。不論在總公司或在地方分公司，領導者的主要任務之一是培育這种共識。曾有人對嬌生公司前總裁柏克發表這樣的評述說：“他對公司最大的貢獻是，日复一日，一個階層接著一個階層地邀請大家，找出嬌生公司最重要的一些行為价值觀，一起為它們訂出优先順序，然后清楚地說出來。”
交叉運用各項修煉
過去有實證顯示，改善心智模式這項修煉，對于管理一個以地方控制為主的組織是不可或缺的。殼牌石油公司是世界上地方化實施得最為徹底的几家大公司之一，該公司有一百多個高度自主經營的公司。殼牌石油公司之所以使用逐步演進的方式，發展“從企畫中學習”，以及強調心智模式，是因為它需要協調這樣一個分布极廣的企業网絡，而不侵犯他們地方自主性的緣故。曾任殼牌石油公司企畫的瓦克說：“策略規划必需具備世界觀，當世界發生變化，管理群必須分享一些對新世界共同的觀點。否則，地方的策略性決策將造成管理上無政府的狀態。”
“團体學習”与“自我超越”的修煉也很重要。團体學習的技巧不論是在地方管理團体內部，或在地方与總公司管理當局之間的互動中，都有幫助。在這兩個層次，混合使用深度匯談与討論，以及有良好的處理習慣性防衛的能力，是一件重要的事情，自我超越之所以重要，是因為地方化亟需領導能力這項資源，地方事業單位的經營者不但必須是能干的管理者，也必須是有理想又能建立共同愿景的領導者。而自我超越恰好就能造就這种領導能力。
最后，“系統思考”的修煉也絕對不可少，因為在缺少系統思考的情況下，地方的決策可能是短視的。發生這种情形是因為地方的決策者未能看清互相依存的關系，而使自己的行動只對短期、局部有利，對長期、“本地以外”則產生不利的影響。
共同的悲劇
生態學家哈定（Garrett Hardin）首先辨認出來、稱之為“共同的悲劇”（Tragedy of the Commons）的系統基模，跟地方化是否能有效運作特別有關。它是指一种對每一部分都是有利、對整体卻是有害的情況。例如，往往對地方子公司是有利的決策，對總公司而言卻完全是有害的。這個基模可以幫助我們及早辨認這類問題。
譬如，位于非洲撒哈拉沙漠的撒黑爾（Sahel）地區，曾經是一片肥沃的草原。直到本世紀中期它還供養著十几万的牧人和至少五十万頭草食性的牲畜。然而，今天它卻變成一塊光禿禿的沙漠，只生長著极少的植物，而留在那儿的人和牲畜，只能在干旱与饑荒的持續威脅下，過著窮困的日子。
撒黑爾的悲劇根源于二十年代至七十年代人口及牲畜的持續增長。1955到1965年，由于降雨量异常丰沛，加上國際救援組織提供挖鑿深井的資金，加速了人口及牲畜的成長。每一位撒黑爾的牧人在經濟利益和社會地位的誘因下，紛紛擴充自己牲口的數目。然而，到了六十年代初期，牧地開始出現被過度啃食的現象。牧地上的植物開始變得稀疏。植物愈稀疏，過度啃食的情形就愈嚴重，直到牲畜啃食植物的速度大于草原植物的生長速度，草所覆蓋的面積開始日益減少。另外，風雨侵蝕土壤的情況也更為嚴重，增強了土地沙漠化的情形。這樣惡化的循環持續下去，接著六十年代至七十年代一場嚴重的干旱來襲，到了七十年代的初期，已有五到八成的牲畜死亡，而撒黑爾絕大多數的人均陷入貧困的深淵之中。
類似的“共同的悲劇”在這世界上比比皆是。例如全球的漁業、開發中國家的農地、巴西的雨林，以及酸雨和溫室效應。有一度，在美國“波士頓共有地”的草地上几乎看不到原本到處成群的羊。在所有這些情況中，都是由局部正确的決策，造成無法彌補的集体大災難。哈定創造的這個名詞，是指包含下列兩种條件的情況：
一、存在一項由群体共用的資源。
二、個別的決策者可以自由決定自己的行動，利用不須付費的資源達成短期利益，且往往未察覺那樣利用資源，在長期之后所需付出的成本。
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這個基模的類屬形式如圖15—1所示。個体甲及乙只專注于自己的需要，而非整体的需要。短期內，個体經由自利的行動而獲利，獲利導致更多活動，進而獲利更多，而形成圖中的那些增強環路。牧人因畜養更多的牲口，增加了財富，因此又鼓勵他們畜養更多的牲口。但是，所有個体為了本身的利益（圖中顯示的只是兩個個体的增強環路，實際上可能有數百或數千個個体局部決策者）所采取的行動總和，形成一個有自己生命的“總活動”。終于（時間滯延可能有好几年），每一個個体活動的獲利（每頭牲口之獲利）開始衰退，每一個個体的利潤開始逆轉。等到他們体認到共同錯誤的嚴重性時，要拯救整体已經太遲了，接著所有的個体都跟著完蛋。只有個別個体看出問題是不夠的；問題仍是無法解決，除非大多數決策者為了整体的利益而一起行動。
不要以為共同的悲劇結构只發生在生態的災難上，它也時常發生在重視分權的企業。譬如，當一些有自主權的地方部門共用同一個支援群体——一個研究團体、一群銷售人員或一群秘書。每一位部門主管都擔心自己的部門無法得到共有部門足夠的關注，因而，每個部門的主管要求具有較高的优先權。其他部門為爭取較多的支援，也決定嘗試使用相同的策略。不久之后，大家都要求优先處理自己的問題，因此，共同部門工作人員因接受所有額外的請求而負擔過重，工作品質迅速惡化，最后變得毫無工作效能或离職，而使大家都得不償失。
扁平化組織的危机
各公司都有許多會用盡的共同資源，如資本、生產設備、技術、企業的聲譽、顧客的消費滿意度、供應商的支援，以及員工的士气与才干等。在實施地方分權或利潤中心的公司，許多被激勵得過度積极的個体，彼此會為這些有限的資源而競爭。
共同悲劇的結构，在從個体的行動到產生集体的影響之間逐漸成形的階段，短期之內往往很弱，難以察覺。地方的管理者把自己的行動看作是獨立的，他們未能体認自己正在危害本身和他人的將來。他們未能看到自己的活動，終將減少所有個体每一活動的獲利。
各單位之間常來察覺他們正在共用一項資源，而這項資源是有限的；例如顧客對商品的注意力便是有限的。最近有一家公司的總裁感歎地說：“我們對地方分權堅定、長期和近乎狂熱的承諾。造成產品相關的不同部門為爭取客戶而彼此競爭。結果造成一股違背整体的力量，和一种人人為我、卻無相對的我為人人的精神。”
赫門米勒家具公司的總裁賽蒙認為，對地方決策者按績效獎勵的方式，常強化短期性思考，而危害了共同資源。（受到影響的“共同資源”包括組織的聲譽、財務能力或士气。）賽蒙說：“表面上把企業分成較小的單位，應該能夠鼓勵地方單位的自動自發与承擔風險。事實上恰好相反。部門分立与自治產生了更短期導向的管理者，這些管理者比從前更受利潤的影響；因為這些部門總經理要對利潤負責，而他們被衡量的標准往往是每季每年的成果。另外，他們只期望留在職位上二到四年。這產生了一個由短期所主導的系統。當我們賣辦公室家具給一家公司時，我們發現，只要買主是高度地方分權化的公司，他們必定是价格取向的購買者，价格是他們下決定的推一依据，因為只有价格會影響他們短期的利潤。”
為了識別組織共同悲劇的結构，有兩項問題必須隨時審視：
一、我們有可能被過度積极的地方管理者耗盡的、現有和潛在的共同資源是哪些？
二、有哪些特定的行動會造成這些共同資源的枯竭或濫用？
誰來管理共同資源？
一旦共同悲劇的結构被找出來，組織便面對一個明确但是具有挑戰性的問題：誰來管理共同的資源？通常這有兩种選擇。第一种是設置共同資源的管理者——行為能夠影響基層單位、可能危及共同資源的那些人或是小組。譬如組織的士气、技能与同心協力，是很有价值的共同資源。總公司的人力資源管理者，應与整個組織中所有的管理者和幕僚人員結合起來，有效地運用這些共同資源；例如系統導向的銷售管理者，應將顧客的聲音反映給整個組織。除非整個組織充分地了解，為什么這項資源是共同的，以及為什么該項資源耗竭將產生對大家都不利的影響，否則共同資源的管理者往往只是在做反生產性的工作。
管理共同資源的第二种方法是建立警訊，例如可借著跟報酬与成本結合，使地方的管理者警覺到共同資源已有了危險。這种方法是讓地方的管理者負起自我約束和管理的責任。譬如，如果組織中彼此有競爭關系的某些地方單位爭相与顧客接触，而使顧客產生負面的反應，此時應立刻讓所有地方單位知道，以便彼此協調。假如某個地方單位的訂貨習慣不佳，而導致供應商的不滿，此時可將其不滿讓整個組織立刻知道，以產生類似的壓力而使大家立即警覺。
人造纖維產品的制造厂商葛爾公司（W.L.Gore and Associates）是全美獲利率最高的企業之一，其創辦人葛爾有一個极佳的比喻，可以用來對員工解釋“共同資源”的原則。他將此稱為船只的吃水線原理。他不斷鼓勵該公司所有合伙人去創造和接受風險，但先決條件是，知道“吃水線”在何處。“如果你在吃水線以上犯錯，船不會沉沒。但是假如你在吃水線下嘗試做某件事情失敗了，就會影響所有的人。”吃水線以下的冒險行動，可能危害重要的共同資源，這時只有在和所有可能受到影響的單位代表謹慎研商后，才可進行。
雖然如此，依我的經驗，地方管理者對于認清共同悲劇的結构，有時還是有困難，因為許多最重要的相互依存變數可能跨越許多單位。因此，辨別重要共同資源与決定如何管理的責任，應由公司或中央管理當局來承擔。這种責任變成中央管理當局一個新的角色——負起促進組織整体學習能力的責任。
中央管理當局的新角色
在公司或中央管理者的新角色未被重新明确定義以前，將組織轉變為由地方控制為主是無法完成的。當地方的管理者逐漸負起地方事業單位的成長与經營責任的時候，原先負這些責任的中央高階管理者還有什么要承擔的？此時這些高階管理者應負起我們在前面提到的一些更高層的責任，其中包括獻身于引導組織發展正确的核心价值觀与使命感，及其不斷演進的愿景。
賽蒙說：“在建立學習型組織的過程中，第一項重要的發現是，最高主管們有了不同的工作。我們正奉獻時間在這些新工作上，雖然我們尚未弄清它的全貌，但是我們确知它將是和設計一种新一代的組織建筑圖有關。”這個觀點与歐白恩觀察所得一致，那便是“管理、組織与控制”正被“愿景、价值觀与心智模式”的新信條所取代。
我相信經營者這种新角色的本質，或可稱之為“如同研究者与設計家”。他研究什么呢？將組織視為一個系統來了解，以明察影響內部与外部改變的力量。他設計什么呢？他必須設計出能夠讓整個組織中的管理者了解這些趨勢与力量的學習過程。
舉例來說，對于加速地方決策者學習，与培養大家對較大整体的共同心智模式而言，其中一項最重要的新工具是“微世界”。它們是真實企業情況的縮影；在其中，由管理者組成的几個團体，可進行在真實企業中不可能進行的實驗，而共同學習。（第十八章將深入介紹微世界。）發展一個微世界，首先必須研究隱藏在某項企業課題背后的整体結构；然后為天天与這些課題為伍的管理者發展學習過程。我相信微世界的研究与設計，將成為未來學習型組織中央管理當局的一項主要工作。
“管理者如同研究者”的角色轉換，在許多方面已被實踐。譬如，在認真執行全面品質管理的公司，地方的管理者与工人聯手，研究如何將工作流程持續分析与改善。
這并不是說經營者或總公司的管理者不再參与決策。相反的，他們將參与許多重要決策，其中有不少是會同公司与地方的其他管理者而做成的。但是設計組織的學習過程是一個獨特的角色，它是不能下授的。地方的管理者無法做，因為地方的管理者常太過投入他們事業的營運，視野通常比較偏向局部，以致于無法看到影響企業發展的那些重大、長期的課題与力量。至于“管理者如同設計家”的這個子題，將在第十九章“領導者新角色”中有更進一步的說明。如果最高主管及總公司的高階管理者們不擔起此項責任，這項工作將無法被做到或做好。學習型組織為什么目前依然這么罕見，主要的原因之一便是在上述高位的人不能認清這個新角色。
寬容与撫慰
為了達到有效的地方化，必須鼓勵地方的管理者勇于接受風險。但是要鼓勵接受風險，就必須養成寬容的胸襟。真正的寬容包括“寬恕’与“忘卻”。有些時候“寬恕”指的是，當某人犯錯時，組織不會因此而將他撤職；但在犯錯者的腦海中將始終記得自己是如何把事情搞砸的。因此，真正的寬容還包含撫慰，治療被錯誤傷及的組織關系，如此才能忘卻那些被傷害了的關系。
柏克說明他如何在開始擔任嬌生公司新產品部門主管的頭几個月，就体驗到主管寬容的胸襟。柏克首次的產品构想經歷慘痛地失敗之后，有一天他被召見到董事長辦公室。當柏克走進去的時候，董事長問道：“你就是使我們付出這筆代价的人嗎？”柏克點頭。董事長說：“好，我正要恭喜你。假如你正在犯錯，那表示你在做決策与勇于接受風險。除非你嘗試錯誤，否則我們不會成長。”
另一個例子是一名日本航空公司机長的故事。1968年，這名机長駕駛日本航空公司DC—8型噴气客机，在距跑道還差2.5英里處掉到舊金山海灣的水中時，飛机做了一個完美的三點著地。幸運的是掉落地點的海水大約只有10尺深。全体机員保持鎮定，96位乘客有秩序地進入由机員為他們准備的救生筏。飛机几乎沒有什么損坏。
稍后，美國國家運輸安全委員會舉行調查。這名机長被傳喚出庭。調查長請他為自己提出合理辯護時詢問他：“机長，用你自己的話說說看，你是怎樣操控那架DC—8飛机，使它以完美的弧線在距跑道2.5英里處落入舊金山灣的？”出乎意料之外的，他不像一般人尋找托詞，反而一肩擔起責任，說：“是我闖的禍。”他的回答雖然沒有列入國家運輸安全委員會的正式紀錄中，卻成了流傳在航空界的傳說。机長擔起了這次失誤的全部責任。因為沒有進一步調查的必要，調查人員以空前的速度很快就結束詢問，并讓他返回日本，他們預料他回到日本將被解除机長職務并降級。
但是這名机長被准許繼續他的飛行生涯。在會晤了好几名日本航空公司的高級主管，并經航醫的檢查之后，他又回复机長職位，直到八十年代退休為止。
在學習型組織中，需要學習的是寬容，因為犯錯本身的懲罰已經足夠了。
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